Dr. Alex Jimenez, Chiropraticien d'El Paso
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Évaluation des patients présentant une douleur au genou: partie II. Diagnostic différentiel

Le genou est la plus grande articulation du corps humain, où se rejoignent les structures complexes des cuisses et des cuisses. Composé de trois os, le fémur, le tibia et la rotule entourés de divers tissus mous, notamment le cartilage, les tendons et les ligaments, le genou fonctionne comme une charnière, vous permettant de marcher, de sauter, de s’asseoir ou de s’asseoir. En conséquence, le genou est considéré comme l’une des articulations les plus exposées aux blessures. Une blessure au genou est la cause principale de douleur au genou.

Une blessure au genou peut survenir à la suite d'un choc direct causé par un accident de glissade et chute, d'un accident d'automobile, d'une blessure par excès de blessures sportives, ou même de conditions sous-jacentes telles que l'arthrite. La douleur au genou est un symptôme courant qui affecte les personnes de tous âges. Il peut également commencer soudainement ou se développer progressivement au fil du temps, en commençant par un inconfort léger ou modéré, puis en s’aggravant lentement au fil du temps. De plus, le surpoids peut augmenter le risque de problèmes au genou. Le but de l'article suivant est de discuter de l'évaluation des patients présentant une douleur au genou et de démontrer leur diagnostic différentiel.

Abstract

La douleur au genou est une plainte commune présentant de nombreuses causes possibles. Une prise de conscience de certaines tendances peut aider le médecin de famille à identifier plus efficacement la cause sous-jacente. Les adolescentes et les jeunes femmes sont plus susceptibles d'avoir des problèmes de suivi de la rotule tels que la subluxation rotulienne et le syndrome de la douleur fémoro-patellaire, alors que les adolescents et les jeunes hommes sont plus susceptibles d'avoir des problèmes de mécanisme extenseur du genou tels que l'apophysite tibiale (lésion de Osgood-Schlatter) et la tendonite rotulienne . Une douleur référée résultant d'une pathologie de l'articulation de la hanche, telle qu'une épiphyse fémorale à glissement capital, peut également causer une douleur au genou. Les patients actifs sont plus susceptibles d’avoir des entorses ligamenteuses aiguës et des traumatismes dus à la surexploitation tels que la bursite peserine et le syndrome de la plica médial. Un traumatisme peut entraîner une rupture ou une fracture ligamenteuse aiguë, entraînant un gonflement aigu du genou et une hémarthrose. L'arthrite septique peut survenir chez des patients de tout âge, mais une arthropathie inflammatoire induite par les cristaux est plus probable chez l'adulte. L'arthrose du genou est fréquente chez les personnes âgées. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Droits d'auteur © 2003 Académie américaine des médecins de famille.)

Introduction

Déterminer la cause sous-jacente de la douleur au genou peut être difficile, en partie à cause du diagnostic différentiel étendu. Comme indiqué dans la partie I de cet article en deux parties, le médecin de famille 1 doit être familiarisé avec l'anatomie du genou et les mécanismes habituels de la blessure. Un historique détaillé et un examen physique ciblé peuvent en réduire les causes possibles. L'âge du patient et le site anatomique de la douleur sont deux facteurs qui peuvent être importants pour obtenir un diagnostic précis (Tableaux 1 et 2).  

Tableau 1 Causes courantes de douleur au genou

Enfants et adolescents

Les enfants et les adolescents qui présentent des douleurs au genou sont susceptibles de présenter l'une des trois affections courantes: subluxation rotulienne, apophysite tibiale ou tendinite rotulienne. Parmi les autres diagnostics à envisager chez les enfants figurent l'épiphyse fémorale à glissement capital et l'arthrite septique.

Subluxation patellaire

La subluxation rotulienne est le diagnostic le plus probable chez une adolescente présentant des épisodes de perte de genou. 2 Cette blessure survient plus souvent chez les filles et les jeunes femmes en raison d'un angle accru du quadriceps (angle Q), généralement supérieur au degré 15.

L'appréhension de la rotule est provoquée par subluxation latérale de la rotule et un léger épanchement est habituellement présent. Un gonflement modéré à grave du genou peut indiquer une hémarthrose, ce qui suggère une luxation de la rotule avec une fracture ostéochondrale et un saignement.

Apophysite Tibiale

Un adolescent qui présente une douleur antérieure au genou localisée à la tubérosité tibiale est susceptible de présenter une apophysite tibiale ou une lésion de Osgood-Schlatter3,4 (Figure 1) .5 Le patient type est un garçon de 13 ou 14, ou un an). fille âgée de 10) qui a récemment connu une poussée de croissance.

Le patient atteint d'apophysite tibiale rapporte généralement une augmentation et une diminution de la douleur au genou pendant une période de plusieurs mois. La douleur s'aggrave avec l'accroupissement, la montée ou la descente d'escaliers ou des contractions violentes du muscle quadriceps. Cette apophysite de surutilisation est exacerbée par les sauts et les obstacles car les atterrissages durs répétitifs exercent une pression excessive sur l'insertion du tendon rotulien.

Lors de l'examen physique, la tubérosité tibiale est sensible et enflée et peut être chaude. La douleur au genou se reproduit avec l'extension active résistante ou l'hyperflexion passive du genou. Aucun épanchement n'est présent. Les radiographies sont généralement négatives; rarement, ils manifestent une avulsion de l'apophyse au niveau de la tubérosité tibiale. Cependant, le médecin ne doit pas confondre l'apparence normale de l'apophyse tibiale avec une fracture par avulsion.  

Tableau 2 Diagnostic différentiel de la douleur au genou
Figure 1 vue antérieure des structures du genou

Tendinite Patellaire

Le genou du cavalier (irritation et inflammation du tendon patellaire) survient le plus souvent chez les adolescents, en particulier lors d'une poussée de croissance. 2 (Figure 1) .5 Le patient fait état d'une vague douleur au genou antérieure qui persiste depuis plusieurs mois et qui s'aggrave après des activités telles que la descente dans les escaliers. ou en cours d'exécution.

Lors de l'examen physique, le tendon rotulien est sensible et la douleur est reproduite par extension du genou résistant. Il n'y a généralement pas d'épanchement. Les radiographies ne sont pas indiquées.

Épiphyse fémorale à glissement capital

Un certain nombre de conditions pathologiques entraînent une référence de la douleur au genou. Par exemple, la possibilité d'une épiphyse fémorale avec glissement capital doit être envisagée chez les enfants et les adolescents présentant une douleur au genou.6 La patiente atteinte de cette affection a généralement signalé une douleur au genou peu localisée et aucun antécédent de traumatisme du genou.

Le patient type présentant une épiphyse fémorale avec glissement principal est en surpoids et reste assis sur la table d'examen avec la hanche touchée légèrement fléchie et tournée vers l'extérieur. L'examen du genou est normal, mais la douleur à la hanche est provoquée par une rotation interne passive ou une extension de la hanche touchée.

Les radiographies montrent généralement un déplacement de l'épiphyse de la tête fémorale. Cependant, les radiographies négatives n'excluent pas le diagnostic chez les patients présentant des signes cliniques typiques. La tomodensitométrie (TDM) est indiquée chez ces patients.

Ostéochondrite disséquante

L'ostéochondrite disséquante est une ostéochondrose intra-articulaire d'étiologie inconnue, caractérisée par une dégénérescence et une recalcification du cartilage articulaire et de l'os sous-jacent. Dans le genou, le condyle fémoral interne est le plus souvent affecté.7

La patiente fait état d'une douleur au genou vague et mal localisée, ainsi que d'une raideur matinale ou d'un épanchement récurrent. Si un corps lâche est présent, des symptômes mécaniques de blocage ou de blocage de l'articulation du genou peuvent également être signalés. Lors de l'examen physique, le patient peut démontrer une atrophie ou une sensibilité du quadriceps le long de la surface chondrale concernée. Un épanchement articulaire bénin peut être présent.7

Les radiographies simples peuvent montrer la lésion ostéochondrale ou un corps lâche dans l'articulation du genou. En cas de suspicion d'ostéochondrite disséquante, les radiographies recommandées incluent les vues antéropostérieure, tunnel postéro-supérieur, latérales et de Merchant. Les lésions ostéochondrales sur la face latérale du condyle fémoral médial peuvent être visibles uniquement dans la vue du tunnel postéro-supérieur. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est extrêmement sensible pour détecter ces anomalies et est indiquée chez les patients présentant une lésion ostéochondrale présumée.7  

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Une blessure au genou causée par un sport, un accident de la route ou une affection sous-jacente, entre autres causes, peut affecter le cartilage, les tendons et les ligaments qui forment l'articulation du genou elle-même. L'emplacement de la douleur au genou peut varier en fonction de la structure impliquée, les symptômes peuvent également varier. Le genou entier peut devenir douloureux et enflé à la suite d'une inflammation ou d'une infection, alors qu'un ménisque déchiré ou une fracture peuvent provoquer des symptômes dans la région touchée. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Adultes

Syndromes de surutilisation

Douleur antérieure au genou. Les patients atteints du syndrome douloureux fémoro-patellaire (chondromalacia patellae) présentent généralement des antécédents vagues de douleur légère ou modérée au genou antérieur se manifestant généralement après de longues périodes d'assise (le «signe du théâtre»). Le syndrome de la douleur fémoro-patellaire est une cause fréquente de douleur antérieure au genou chez la femme.

Lors de l'examen physique, un léger épanchement peut être présent, ainsi qu'une crépitation rotulienne sur l'amplitude des mouvements. La douleur du patient peut être reproduite en appliquant une pression directe sur la face antérieure de la rotule. La sensibilité de la rotule peut être obtenue en subluxant la rotule médiale ou latérale et en palpant les facettes supérieure et inférieure de la rotule. Les radiographies ne sont généralement pas indiquées.

Douleur au genou médiale. Un diagnostic fréquemment négligé est le syndrome de la plica médial. La plica, une redondance médiale de l'articulation synoviale, peut être enflammée par un surmenage répétitif.4,9 Le patient présente une douleur aiguë au genou médiale après une augmentation marquée de ses activités habituelles. Lors de l'examen physique, une nodularité tendre et mobile est présente à la face médiale du genou, juste en avant de la ligne d'articulation. Il n'y a pas d'épanchement articulaire et le reste de l'examen du genou est normal. Les radiographies ne sont pas indiquées.

La bursite à pes ansérine est une autre cause possible de douleur au genou médial. L'insertion tendineuse des muscles sartorius, gracilis et semi-tendineux à la face antéromédiale du tibia proximal forme la bourse de la pesansérine.9 La bourse peut devenir enflammée à la suite d'une surutilisation ou d'une contusion directe. La bursite à pes ansérine peut être facilement confondue avec une entorse du ligament collatéral médial ou, moins fréquemment, une arthrose du compartiment médial du genou.  

Le patient atteint de bursite ansérine chronique fait état de douleurs à l’aspect interne du genou. Cette douleur peut être aggravée par une flexion et une extension répétitives. Lors de l'examen physique, la tendresse est présente au niveau de la face médiale du genou, juste en arrière et en aval de l'articulation médiale. Aucun épanchement articulaire du genou n'est présent, mais il peut y avoir un léger gonflement à l'insertion des muscles ischio-jambiers médiaux. Les tests d'effort Valgus en décubitus dorsal ou la résistance à la flexion du genou en position ventrale peuvent reproduire la douleur. Les radiographies ne sont généralement pas indiquées.

Douleur latérale au genou. Une friction excessive entre la bande iliotibiale et le condyle fémoral latéral peut entraîner une tendinite de la bande iliotibiale.9 Ce syndrome de surutilisation survient généralement chez les coureurs et les cyclistes, bien qu'il puisse se développer chez toute personne après une activité impliquant une flexion répétitive du genou. La tension de la bande iliotibiale, la pronation excessive du pied, le genu varum et la torsion tibiale sont des facteurs prédisposants.

Le patient ayant une tendinite à la bande iliotibiale rapporte une douleur à la face latérale de l'articulation du genou. La douleur est aggravée par l'activité, en particulier la descente et l'escalier. À l'examen physique, la sensibilité est présente au niveau de l'épicondyle latéral du fémur, à environ 3 cm à proximité de l'articulation. Un gonflement des tissus mous et une crépitation peuvent également être présents, mais il n'y a pas d'épanchement articulaire. Les radiographies ne sont pas indiquées.

Le test de Noble est utilisé pour reproduire la douleur dans la tendinite de la bande ilio-tibiale. Avec le patient en décubitus dorsal, le médecin place un pouce sur l'épicondyle fémoral latéral pendant que le patient fléchit et étend le genou à plusieurs reprises. Les symptômes de douleur sont généralement plus importants avec le genou à 30 degrés de flexion.

La tendinite à Popliteus est une autre cause possible de douleur latérale au genou. Cependant, cette condition est assez rare.10

Trauma

Entorse du ligament croisé antérieur. Les blessures au ligament croisé antérieur se produisent généralement à cause des forces de décélération sans contact, comme lorsqu'un coureur plante un pied et tourne brusquement dans la direction opposée. Le valgus résultant sur le genou entraîne un déplacement antérieur du tibia et une entorse ou une rupture du ligament.11 Le patient déclare généralement avoir entendu ou senti un «claquement» au moment de la blessure et doit cesser immédiatement toute activité ou compétition. Un gonflement du genou dans les deux heures suivant la blessure indique une rupture du ligament et une hémarthrose consécutive.

Lors de l'examen physique, le patient présente un épanchement articulaire modéré à sévère qui limite l'amplitude des mouvements. Le test du tiroir antérieur peut être positif, mais peut être négatif à cause de l'hémarthrose et de la protection des muscles ischio-jambiers. Le test de Lachman doit être positif et plus fiable que le test du tiroir antérieur (voir texte et figure 3 dans la partie I de l'article 1).

Les radiographies sont indiquées pour détecter une éventuelle fracture de l’avulsion de l’épine tibiale. L'IRM du genou est indiquée dans le cadre d'une évaluation préopératoire.

Entorse du ligament collatéral médial. Les lésions au ligament collatéral interne sont assez courantes et résultent généralement d'un traumatisme aigu. Le patient signale un faux pas ou une collision qui cause un stress valgus au genou, suivi de l'apparition immédiate d'une douleur et d'un gonflement au niveau de la face médiale du genou.11

À l'examen physique, le patient présentant une lésion du ligament collatéral médial présente une sensibilité ponctuelle au niveau de l'articulation médiale. Le test d'effort Valgus du genou fléchi à 30 degrés reproduit la douleur (voir texte et figure 4 dans la partie I de cet article1). Un critère de jugement clairement défini sur le test d'effort valgus indique une entorse de grade 1 ou 2, tandis qu'une instabilité médiale complète indique une rupture complète du ligament (entorse de grade 3).

Entorse du ligament collatéral latéral. La lésion du ligament collatéral latéral est beaucoup moins fréquente que la lésion du ligament collatéral interne. L'entorse au ligament collatéral latéral résulte généralement d'un stress varus au genou, comme cela se produit lorsqu'un coureur plante un pied puis se tourne vers le genou ipsilatéral.2 Le patient signale l'apparition aiguë d'une douleur latérale au genou nécessitant un arrêt rapide de l'activité.

Lors de l'examen physique, une sensibilité aux points est présente au niveau de la ligne de jonction latérale. L'instabilité ou la douleur survient avec le test de contrainte varus du genou fléchi à 30 (voir texte et figure 4 dans la partie I de cet article1). Les radiographies ne sont généralement pas indiquées.

Déchirure méniscale. Le ménisque peut être déchiré de façon aiguë par une blessure au genou par torsion soudaine, comme ce peut être le cas lorsqu'un coureur change brusquement de direction.11,12 genou déficient. Le patient signale généralement des douleurs récurrentes au genou et des épisodes d’accrochage ou de blocage de l’articulation du genou, notamment lorsqu’il s’accroupit ou se tord.

Lors de l'examen physique, on observe généralement un léger épanchement et une sensibilité au niveau de l'articulation médiale ou latérale. Une atrophie de la partie du muscle interne du quadriceps peut aussi être perceptible. Le test de McMurray peut être positif (voir la figure 5 dans la partie I de cet article), mais un test négatif n’élimine pas la possibilité d’une déchirure méniscale.

Les radiographies standard sont généralement négatives et rarement indiquées. L'IRM est le test radiologique de choix car il montre les plus importantes déchirures méniscales.

Infection

L'infection de l'articulation du genou peut survenir chez les patients de tout âge, mais elle est plus fréquente chez ceux dont le système immunitaire a été affaibli par le cancer, le diabète sucré, l'alcoolisme, le syndrome d'immunodéficience acquise ou la corticothérapie. Le patient atteint d'arthrite septique rapporte une apparition brutale de douleur et un gonflement du genou sans traumatisme antérieur.13

À l'examen physique, le genou est chaud, enflé et extrêmement tendre. Même un léger mouvement de l'articulation du genou provoque une douleur intense.

L'arthrocentèse révèle un liquide synovial trouble. L'analyse du liquide donne un nombre de globules blancs (WBC) supérieur à 50,000 par mm3 (50 ???? 109 par L), avec plus de 75 pour cent (0.75) de cellules polymorphonucléaires, une teneur élevée en protéines (supérieure à 3 g par dL [30 g par L]) et une faible concentration de glucose (plus de 50 pour cent inférieure à la concentration de glucose sérique) .14 Une coloration de Gram du liquide peut mettre en évidence l'organisme responsable. Les agents pathogènes courants comprennent Staphylococcus aureus, les espèces de Streptococcus, Haemophilus influenza et Neisseria gonorrhoeae.

Les études hématologiques montrent une augmentation du nombre de globules blancs, un nombre accru de cellules polymorphonucléaires immatures (décalage gauche) et une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (généralement supérieure à 50 mm par heure).

Adultes plus âgés

Arthrose

L'arthrose du genou est un problème fréquent après l'âge de 60. Le patient présente une douleur au genou qui est aggravée par les activités en charge et soulagée par le repos.15 Le patient ne présente aucun symptôme systémique mais se réveille généralement avec une raideur matinale qui se dissipe un peu avec l'activité. En plus de la raideur et de la douleur articulaires chroniques, le patient peut signaler des épisodes de synovite aiguë.

Les résultats de l'examen physique comprennent une diminution de l'amplitude des mouvements, une crépitation, un léger épanchement articulaire et des modifications ostéophytiques palpables au niveau de l'articulation du genou.

En cas de suspicion d'arthrose, les radiographies recommandées comprennent des vues en tunnel antéro-postérieur et postéro-porteur en appui, ainsi que des vues de côté et des marchands non portants. Les radiographies montrent un rétrécissement de l'espace articulaire, une sclérose osseuse sous-chondrale, des changements kystiques et une formation d'ostéophytes hypertrophiques.

Arthropathie Inflammatoire Induite Par Le Cristal

Une inflammation aiguë, une douleur et un gonflement en l'absence de traumatisme suggèrent la possibilité d'une arthropathie inflammatoire induite par des cristaux telle que la goutte ou une pseudogoutte. La goutte 16,17 affecte généralement le genou. Dans cette arthropathie, les cristaux d'urate de sodium précipitent dans l'articulation du genou et provoquent une réponse inflammatoire intense. Dans la pseudogoutte, les cristaux de pyrophosphate de calcium sont les agents responsables.

Lors de l'examen physique, l'articulation du genou est érythémateuse, tiède, sensible et enflée. Même une faible amplitude de mouvement est extrêmement douloureuse.

L'arthrocentèse révèle un liquide synovial clair ou légèrement trouble. L'analyse du liquide donne un nombre de globules blancs de 2,000 75,000 à 3 2 par mm75 (109 à 32 ???? 320 par L), une teneur élevée en protéines (supérieure à 75 g par dL [14 g par L]) et une concentration en glucose soit environ XNUMX% de la concentration sérique de glucose.XNUMX La microscopie à lumière polarisée du liquide synovial montre des bâtonnets biréfringents négativement chez le patient souffrant de goutte et des rhomboïdes biréfringents positivement chez le patient présentant une pseudogoutte.

Kyste poplité

Le kyste poplité (kyste de Baker) est le kyste synovial le plus commun du genou. Il provient de la face postéromédiale de l'articulation du genou au niveau de la bourse gastrocnémio-semimembraneuse. Le patient signale l'apparition insidieuse d'une douleur légère à modérée dans la région poplitée du genou.

Lors de l'examen physique, une plénitude palpable est présente au niveau de la face médiale de la région poplitée, à ou près de l'origine de la tête médiale du muscle gastrocnémien. Le test de McMurray peut être positif si le ménisque interne est blessé. Le diagnostic définitif d'un kyste poplité peut être fait par arthrographie, échographie, tomodensitométrie ou, plus rarement, par IRM.

Les auteurs indiquent qu'ils ne sont pas en conflit d'intérêts. Sources de financement: aucune rapportée.

En conclusion, bien que le genou soit la plus grande articulation du corps humain où se rencontrent les structures des membres inférieurs, y compris le fémur, le tibia, la rotule et de nombreux autres tissus mous, le genou peut facilement subir des dommages ou des blessures et douleur au genou. La douleur au genou est l’une des plaintes les plus courantes parmi la population en général, mais elle survient généralement chez les athlètes. Les blessures sportives, les accidents de glissade et chute, et les accidents de la route, entre autres causes, peuvent causer des douleurs au genou.

Comme décrit dans l'article ci-dessus, le diagnostic est essentiel pour déterminer la meilleure approche thérapeutique pour chaque type de blessure au genou, en fonction de la cause sous-jacente. Bien que l'emplacement et la gravité de la blessure au genou puissent varier en fonction de la cause du problème de santé, la douleur au genou est le symptôme le plus courant. Des options de traitement, telles que les soins chiropratiques et la thérapie physique, peuvent aider à traiter la douleur au genou. La portée de nos informations est limitée aux problèmes de chiropratique et de santé de la colonne vertébrale. Pour discuter du sujet, n'hésitez pas à demander à M. Jimenez ou à nous contacter à 915-850-0900 .

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Sujet additionnel: Soulager la douleur au genou sans chirurgie

La douleur au genou est un symptôme bien connu qui peut survenir en raison de diverses blessures et / ou conditions du genou, notamment: les blessures sportives. Le genou est l'une des articulations les plus complexes du corps humain, car il est composé de l'intersection de quatre os, de quatre ligaments, de divers tendons, de deux ménisques et de cartilage. Selon l'Académie américaine des médecins de famille, les causes les plus courantes de douleur au genou sont la subluxation rotulienne, la tendinite rotulienne ou le genou du sauteur et la maladie d'Osgood-Schlatter. Bien que la douleur au genou soit plus susceptible de survenir chez les personnes de plus de 60, elle peut également se produire chez les enfants et les adolescents. Les douleurs au genou peuvent être traitées à la maison selon les méthodes RICE. Toutefois, des lésions graves au genou peuvent nécessiter des soins médicaux immédiats, y compris des soins chiropratiques.

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  2. Formulaire d'admission en ligne pour blessures physiques / accidents:  bit.ly/Remplissez-votre-historique-en-ligne
  3. Évaluation de la médecine fonctionnelle en ligne:  bit.ly/fonctionmed

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Les informations contenues dans ce document ne visent pas à remplacer une relation individuelle avec un professionnel de la santé qualifié, un médecin agréé et ne constituent pas un avis médical. Nous vous encourageons à prendre vos propres décisions en matière de soins de santé en fonction de vos recherches et de votre partenariat avec un professionnel de la santé qualifié. Notre champ d'information est limité à la chiropratique, aux appareils musculo-squelettiques, aux médecines physiques, au bien-être, aux problèmes de santé sensibles, aux articles de médecine fonctionnelle, aux sujets et aux discussions. Nous fournissons et présentons une collaboration clinique avec des spécialistes d'un large éventail de disciplines. Chaque spécialiste est régi par son champ d'exercice professionnel et sa juridiction d'exercice. Nous utilisons des protocoles de santé fonctionnelle et de bien-être pour traiter et soutenir les soins pour les blessures ou les troubles du système musculo-squelettique. Nos vidéos, publications, sujets, sujets et idées couvrent des questions cliniques, des problèmes et des sujets qui se rapportent et soutiennent, directement ou indirectement, notre champ d'exercice clinique.* Notre bureau a fait un effort raisonnable pour fournir des citations à l'appui et a identifié l'étude ou les études pertinentes à l'appui de nos publications. Nous fournissons des copies des études de recherche à l'appui disponibles aux organismes de réglementation et au public sur demande.

Nous comprenons que nous couvrons les questions qui nécessitent une explication supplémentaire de la façon dont cela peut aider dans un plan de soins ou un protocole de traitement particulier ; Par conséquent, pour discuter plus en détail du sujet ci-dessus, n'hésitez pas à demander Dr. Alex Jimenez ou contactez-nous au 915-850-0900.

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Informations sur le blog et discussions sur la portée

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Licencié en tant que docteur en chiropratique (DC) en Texas & Nouveau Mexique*
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Licence de Floride RN Licence # RN9617241 (Numéro de contrôle 3558029)
Statut compact : Licence multi-États: Autorisé à exercer en États 40*

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